為嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作和“醫(yī)保基金安全靠大家”基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)公開征集醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題舉報(bào)線索。

一、舉報(bào)內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

?1.通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院。

?2.通過給予人頭費(fèi)、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

?3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

?4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

?5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

?6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

?7.虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量騙保。

?8.通過變造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

?9.通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

?10.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

?11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。

?12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店

?1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

?2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

******醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

?4.斂聚參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

?5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

?6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

?7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

?8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

?9.通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。

?10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

（三）參保人

?1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

?2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

?3.未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

?4.參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。

?5.虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

?6.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）職業(yè)騙保人

?1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。

?2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

?3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

?4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

?5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。

?6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報(bào)告等病歷資料騙保。

?7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

??二、舉報(bào)方式

? 舉報(bào)電話：0871-6******，0871-******。

歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實(shí)反映問題。請舉報(bào)人盡量提供詳實(shí)、準(zhǔn)確的線索信息，如違法違規(guī)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、藥品名稱、規(guī)格、涉及金額、相關(guān)票據(jù)憑證等，提高舉報(bào)線索的可查性和有效性。醫(yī)保行政部門將對舉報(bào)人信息和相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格保密，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》，對符合獎勵條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵20萬元。

特此公告。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 嵩明縣醫(yī)療保障局

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2025年4月25日